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【51好心臟】如何開展社區心臟康復?

2016-04-16  zlsjTSG

一、制約社區心臟康復開展的因素


心臟康復是心臟疾病治療的長期形式,但目前在社區和家庭中開展仍存在較大難度,無法普遍開展。主要原因如下:


1.沒有相應的醫保收費標準,醫院的操作性差。


2.心臟康復需要長期計劃,較長時間維持,患者依從性差。


3.社區醫師專業知識缺乏,對心臟康復的認識不足。


4.冠心病心臟康復存在一定的危險性。


5.社區心臟康復無專業醫護人員指導,規范性差。


二、如何開展社區心臟康復


1.心臟康復團隊建設


康復治療團隊需要多學科多專業人員的共同參與,應包括心臟??漆t師、基層全科醫師、康復護士、運動康復師、心理治療師、營養師、患者家屬等,從病情評估、患者教育、日常生活指導、運動指導等多方面開展相關工作。


2.心臟康復的設備與病房建設


特別指出的是,運動平板試驗可用于篩查疑似冠心病患者,確診或排除冠心病,判斷心肌梗死患者的預后,評估治療效果,在心臟康復時用于估算運動強度,是冠心病診治全程監控必不可少的重要工具。


3.建立完整的心臟康復檔案


患者的心臟康復檔案有別于普通的健康檔案,需獨立建立。檔案中需包括以下內容:


(1)患者的臨床資料,重點是三級醫院的診治過程及出院評估、藥物和注意事項。


(2)康復前危險分層和運動風險評估。


(3)藥物治療記錄。


(4)全面的化驗和輔助檢查結果。


(5)康復計劃書及知情同意書。


(6)康復訓練記錄單及監護記錄。


(7)健康教育課程,包括家庭成員培訓記錄。


(8)2周、4周、6周、8周的階段評估報告。


(9)隨訪計劃。


(10)訓練現場照片。


4.設計標準化社區醫院心臟康復流程


(1)第一步:建立檔案


檔案中應包括三級醫院的臨床資料,目的是了解診斷、治療方法和用藥,明確患者的運動風險和注意事項。


(2)第二步:全面檢查


給予心電圖、血常規、血生化、D-Dimer、心臟超聲、下肢靜脈超聲、6分鐘步行試驗或運動平板試驗等檢查。


(3)第三步:風險評估


進行危險分層和運動風險評估,簽訂知情同意書。


(4)第四步:設計個體化運動方案


建立4周、8周、12周的訓練單元課程,以及運動晉級方案。


(5)第五步:綜合指導


進行患者健康教育、運動訓練基礎知識、臨床治療等綜合指導。


(6)第六步:建立隨訪計劃


5.制定個體化心臟康復方案


根據患者心肺運動試驗或運動平板試驗(心衰患者根據6分鐘步行試驗)結果,進行安全性評估(包括醫療安全、生活安全和環境安全),制定個性化的運動處方,指導患者日常生活和藥物治療,督促患者加強自我管理和隨訪。


6.建立從社區醫院到家庭康復的全程隨訪


三、康復運動處方的制定



運動處方的制定強調以安全為原則,根據最大耗氧量(VO2max)和無氧閾值來制定更為科學、安全和有效。


1.運動處方的內容


(1)運動強度:低-中等強度,可逐漸增加。


(2)運動類型:以有氧運動為主,避免抗阻運動。


(3)運動時間:每次15~20分鐘。


(4)運動頻率:每周3天。


(5)運動方式:有氧運動(步行、器械輔助)、柔韌性運動(太極操)、平衡訓練(儀器輔助)。



舉個例子,對于慢性心衰心功能Ⅲ級的患者,在運動訓練早期,熱身后開始低強度(25%~45%VO2max)運動,每周3次,每次15分鐘,運動1分鐘和休息1分鐘交替進行,每2周調整一次運動強度,持續4周。


完成早期運動后,進入持續中等強度運動訓練階段:重新測定6分鐘步行試驗,采用中等強度(45%~50%VO2max)運動,每周3次,每次20~25分鐘(運動持續10分鐘,熱身5分鐘,恢復10分鐘)。每2周調整一次運動強度,持續4周。


需要注意的是,每階段調整運動強度時需在心電、血壓監護和醫生指導下進行。


2.運動量評估與監測


(1)年齡估算法:(220-年齡)×85%。例如60歲患者,運動時的最大心率為(220-60)×85%=136。


(2)靶心率估算法:(最大心率-靜止心率)×強度+靜止心率,如(160-70)×60%+70=124。


(3)自覺勞累計分法(Borg計分法):在12~16級范圍內運動,相當于最大氧耗量的70%。


3.運動量過大的標志


(1)因呼吸急促而不能自由交談。


(2)大汗、面色蒼白、心悸。


(3)不能堅持運動。


(4)運動后次日早晨感覺疲勞。


(5)心率明顯加快或減慢。


(6)血壓異常。


(7)運動能力下降。


4.停止運動訓練的指征


(1)癥狀:運動后出現疲勞無力、呼吸困難、頭痛頭暈、運動失調、惡心、紫紺等。


(2)運動中或運動后出現心律失常。


(3)血壓過高(收縮壓≥200mmHg,舒張壓≥100mmHg)或血壓降低(運動加量時血壓下降≥10mmHg)。


(4)出現奔馬律或肺內啰音增多。


5.提示預后不佳的指征


(1)運動時和運動后ST段壓低的程度低和持續時間長。


(2)運動時或運動后出現心律失常,尤其是高危室性心律失常。


(3)運動時或運動后出現胸痛、黑矇、惡心。


(4)運動后心率恢復不良(1分鐘心率下降<><>


北京四季青醫院 張兆國教授


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