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(傷寒)和(溫?。?,這篇文章講得最全!

2019-05-03  事事平心

清代葉天士、吳鞠通等的溫病學說問世,標志著溫病學派的體系形成。溫病學派形成之前,基本上延用仲景《傷寒論》體系的法則治療溫病。溫病學派形成之后,在溫病的治療上,提出了一個有爭論的原則問題,即仲景傷寒是否包括溫???溫病與傷寒的治法各不相同,如葉天士主張傷寒治法大異,吳鞠通說:“若真能識得傷寒,不致疑麻桂之法不可以用;若真能識得溫病,不致以辛溫治傷寒之法治溫病”。而用仲景傷寒治療溫病的醫家,則持論相反,認為仲景傷寒是廣義傷寒,包括溫病在內。傷寒治療法則,可以用于治療溫病,如陸九芝等認為,“溫熱之病,本來于傷寒之中,而溫病之方,并不在傷寒之外”。陸淵雷認為,“近世醫家,輒謂傷寒與溫熱相對,乃誤也”。說明在臨床實踐中對溫病治療的學術爭鳴上,存在兩大派別。

一、《傷寒論》治療溫病的分析:

傷寒的含義,有廣義和狹義之分。廣義傷寒包括溫病在內,《素問·熱論》和《難經·五十八難》所論的傷寒,均指廣義傷寒,包括濕溫、熱病、溫病在內。

仲景《傷寒論》,是繼承《內經》、《難經》關于傷寒的含義而寫成的。因此,仲景《傷寒論》是指廣義傷寒而言,仲景在太陽篇中將表證分為三類,分別論述太陽中風、太陽傷寒、太陽溫病,其本身也說明了《傷寒論》為廣義傷寒。

既然仲景傷寒包括溫病,那么如何運用傷寒治療溫???根據陸九芝、曹穎甫、張錫純等許多醫家和臨床實踐和經驗體會,大體上可概括如下:太陽病,證見發熱重、惡寒輕、發熱口渴、脈浮等,里熱輕者用葛根連湯、大青龍湯、小青龍加石膏湯;里熱偏重者,用麻杏石甘湯、葛根芩連湯。少陽病癥見往來寒熱、口苦咽干、目眩、心煩喜嘔、脈弦等,用小柴胡湯;兼陽明里結者,用大胡柴湯陽明病。陽明實熱內盛,證見大熱、大渴、大出汗、脈洪大者,用白虎湯;兼傷氣傷津者用白虎加人參湯;胸中郁熱者用梔子豉湯;熱結腸中,證見便閉不通,或腹滿脹痛或神昏譫語,或抽風痙厥者,酌用三承氣湯。陽明發黃,用茵陳蒿湯或梔子柏皮湯。溫病在三陽的證治大體如此。溫病轉入少陰,由于患者體質有別,故有寒化和熱化的轉歸。從寒化者,則按三陰虛寒證論治,與一般狹義傷寒治法無異。從熱化者,在少陰則成陰虛于下,熱盛于上的黃連阿膠湯證;在厥陰則成熱伏于內,四肢厥冷的四逆散證,或用白頭翁湯所治的熱痢證;對于溫病后期,陰津已虛,余熱未凈,可用竹葉石膏湯調治。為了正確理解傷寒法可以用于治療溫病,這里有必要糾正一個極不公正的看法,即有個別醫家未能全面掌握《傷寒論》的精神實質,濫用麻黃湯、桂枝湯、葛根湯、麻黃附子細辛湯泛治一切太陽表證,如用大劑量麻黃附子細辛湯治療流腦,以致造成嚴重醫療事故,故有人據此否定傷寒法治溫病。實際上,任何醫學專業人員,其理論功底有淺深,臨床技術有高低,如果不把這種事故歸咎醫生本身,而歸咎于《傷寒論》的治法,那就無異于“溺井怨伯益,失火怨燧人”了。

二、溫病學派治療溫病的分析:

如何理解葉天士、吳鞠通等提出的寒溫不同,法治各異問題,并結合當時的歷史背景來分析,仲景傷寒詳于治寒略于治溫,這是事實。但仲景的盛名,在晉唐之后與日俱增,宋代劉河間稱“仲景者,醫圣也”,稱仲景之書為經。到明清時更是被中醫界公認為醫宗之圣。在尊經從古的歷史條件下,盡管諸多名家早已發現傷寒法治溫病有其所短,然而一般都不明確指出而采取彌縫補救的態度。明代王安道發現這一時弊,巧妙地提出仲景溫病之法已失,所以溫病不得混稱傷寒。實際上王氏此說是在為跳出傷寒圈子治療溫病,創立新的溫病學說制造輿論。葉、吳深知此意,繼承王氏的學術思想,避開仲景傷寒治溫問題,進而提出寒溫異名異源異治,這樣就避免了觸及仲景之短,而被指責為“離經叛道”。

溫病學派認為溫病的發病機理是“溫邪上受,首先犯肺,逆轉心包”,“熱變最速,兩陽相劫”,“熱邪不燥胃津,必耗腎液”,在溫病的診斷上,系統地提出了辨舌驗齒、辨斑疹和白喉的診斷方法。這些都是屬于葉、吳兩氏的發展創造,其中特別是對舌診的闡述,給溫病辨證提出了新的重要的診斷依據。在辨證論治上,創造性地提出了比較系統的衛、氣、營、血辨證綱領,即“肺主氣屬衛,心主血營”,大凡看法,衛之后方言氣,營之后方言血,在衛汗之可也,到氣才可清氣,入營猶可透熱轉氣,如犀角、玄參、羚羊角等物,入血就恐怕耗血動血,直須涼血散血,如生地、丹皮、阿膠、赤芍等。

在溫病衛、氣、營、血各個階段都有其獨到的見解,提出了獨特的新治法。如溫病解表主張“在表初用辛涼輕劑,挾風則加入薄荷、牛蒡之屬,挾濁加鮮蘆根、滑石之流,或透風于熱外,或滲濕于熱下,不與熱相搏,勢必孤矣?!睖夭〕跗鸨碜C挾風、挾熱,宜治分解之法。后來吳鞠通制訂銀翹散、桑菊飲辛涼解表方劑及加減方法,其理論根據是深受葉氏這一論述影響。在清氣法上特別強調清熱生津治法的重要意義,認為雪梨皮、蔗漿等有很好的治療作用,對溫病熱邪入營提出了透營轉氣、涼血散血的治法是前所未有的,屬于溫病學派的創造。邪入營血出現神昏譫語、抽風痙厥、舌質紅絳等癥,強調用清心開竅、涼肝息風法治療,如犀角、鮮生地、連翹、石菖蒲、郁金、牛黃丸、至寶丹之類,這也是溫病治法的新發展。由于這些治法的推廣運用,提高了溫病的療效,針對溫病傷津的特點,把養陰法提到新的高度,貫穿到各個病程之中,對于濕溫病的治療,并且提出了“分消上下”、“辛開苦泄”、“芳香逐穢”、“苦淡驅濕”等治法,補充了治療濕溫病的有效方法。

葉氏的溫病學說通過吳鞠通的繼承與補充發展就達到了更加系統的階段。吳氏師承葉氏之學,高度評價其在溫病學上的成就,認為葉氏“持論平和,立法精妙”。葉氏立論較散,內容又多散于醫案之中,人多忽之而不深究。吳氏則繼承葉氏之學,并取前賢精妙,考《黃帝內經》,參以心得,寫成《溫病條辨》一書。

自葉、吳之后,溫病學說發展很快,溫病學家層出不窮。他們繼續葉、吳之學,結合自己的臨床實踐,各自從不同的側面,補充、發展和完善溫病理論的治法。經過溫病學家的共同努力,關于溫病治法,已系統總結歸納為解表、清氣、和解、化濕、通下、清營、涼血(包括散血)、開竅息風、滋陰固脫等治法。這些治法是眾多溫病醫家與溫病作斗爭不同階段的經驗總結。

(1)清氣法

清氣法屬于清法范圍,它是清泄氣分熱邪的一種治法,具有清熱解煩止渴的作用,可分為輕清宣氣、辛寒清氣、苦寒清熱等,用于治療氣分溫病(包括陽明溫病)。運用傷寒治療溫病者,輕清宣氣用梔子豉湯,辛寒清氣用白虎湯,苦寒清氣用黃芩湯;運用溫病法治療溫病者,對于清氣法的運用,與傷寒法治療溫病基本一致,但使用的方藥更為廣泛、更為靈活。

(2)和解法

和解法又稱和法,是治療邪在少陽、癥見往來寒熱、胸脅苦滿、心煩喜嘔、口苦咽干等半表半里證的治法。

治療少陽溫病,運用傷寒法治療者,以小柴胡湯為主方,兼有里結者用大柴胡湯。運用溫病法治療者,一般不要柴胡劑,常用蒿芩清膽湯以清泄少陽,用于治療少陽郁熱而挾痰濕之證;或用達原飲以開達募原,用于治療濕熱穢濁郁閉募原之證;用溫膽湯以分消走泄,用于治療濕熱阻遏少陽之證。兩相比較前者專用柴胡劑,后者不用柴胡劑而方法多種,重在清熱化濕。后者治法是和解法的新發展,但丟掉柴胡劑這未免又是偏見。為何不用柴劑,考其由來,“出于林北海重刊張司農《治暑全書》的序文,其中有柴胡傷肝陰,葛根遏胃汁一語,其后葉天士在《幼科要略》的瘧門里曾引用之?!庇捎谌~氏為溫熱大師,威望高,影響大,這樣就造成了一人倡之,從者和之的后果。于是柴胡、葛根就鮮用于治療溫病了。實踐證明,柴胡、葛根均是治療溫病的良藥。

(3)化濕法

化濕法包括的內容很多,如芳香化濁、辛開苦泄、清熱利濕退黃、淡滲利濕等均屬于化濕法范疇,主要用于治療濕熱類溫病。

運用傷寒法治療者,常用茵陳蒿湯、梔子柏皮湯、麻黃連翹小豆湯等以利濕、除濕退黃,用于陽明發黃癥。

運用溫病法治療者,除采用傷寒諸方外,還創造了許多治療濕熱病的有效方劑,如以芳香化濁為主的藿樸夏苓湯、五個加減正氣散等;以清熱利濕,辛開苦降并用的有甘露消毒丹、三仁湯、杏仁滑石湯、黃芩滑石湯等;以淡滲利濕為主的有茯苓皮湯等?;瘽穹ń涍^溫熱學派的發展創造,現在運用廣泛,療效良好,成為濕溫病的獨特治法之一。

(4)通下法

通下法,即一般所說的下法,溫病中常用此法泄下郁熱、通導積滯、通瘀破積,是溫病的重要治法之一。運用傷寒法者,治療陽明溫病,常用大、小調胃承氣湯;治療熱結膀胱的蓄血證,用桃仁承氣湯。運用溫病法者,除采用傷寒下法者外,又補充和發展了下法的內容。

(4)通下法

通下法,即一般所說的下法,溫病中常用此法泄下郁熱、通導積滯、通瘀破積,是溫病的重要治法之一。運用傷寒法者,治療陽明溫病,常用大、小調胃承氣湯;治療熱結膀胱的蓄血證,用桃仁承氣湯。運用溫病法者,除采用傷寒下法者外,又補充和發展了下法的內容。如對于邪正俱實之證,出現陽明里結并見邪陷心包,補充了牛黃承氣湯;兼見肺熱咳喘,補充了宣白承氣湯;對于邪盛正虛、津液枯竭,腸燥便秘者,補充了增液湯;正虛邪實,病情危篤,補充了新加黃龍湯;對于濕熱積滯腸道,補充了枳實導滯丸。

(5)清營法

清法是清熱涼營、泄熱養陰的治法。運用于邪熱入營、神昏譫語、舌質紅絳等癥,其中舌質紅絳是邪入營分的主要依據,對于溫病邪熱入營,因傷寒學派醫家未能掌握溫病舌診在辨證上的重要意義,故還沒有認識到這類病變的本質。他們把神昏譫語統統作為陽明實熱論治。犀角、玄參之類的清熱涼營藥,早載于《神農本草經》,本書的成書年代比《傷寒論》還早,但遺憾的是仲景未曾使用,以致后世傷寒學派的醫家也基本不用這類藥物治療溫病,這當然是其中不足。溫病學家認識到了邪入營分病變的本質,采取清熱涼營治法,擬制了透營轉氣的清營湯,以及氣營兩清的化斑湯、清瘟敗毒飲等。清熱涼營這種治法是傷寒學派所沒有的,是溫病學派的創造和發展,由于這種治法的運用,提高了中醫治療溫病的效果。

(6)涼血法

具有清解血分邪熱、涼血散血的作用。用于治療溫病邪入血分、熱邪熾盛、耗血動血、出現斑疹吐衄等。對于熱盛耗血動血之證,仲景對其臨床表現有細致觀察,在《傷寒論》反復提到“陽盛則衄”、“到經不解,必清血”、“因火而動,必咽燥吐血”、“婦人傷寒,發熱、經水適來,晝日明了,暮則譫語,如見鬼狀,此為熱入血室,無犯胃氣及上二焦,必自愈”、“陽明病,下血譫語,此為熱入血室,但頭汗出者,刺期門,隨其實而瀉之,然汗出者愈?!敝倬暗倪@些描述,現在看來,屬于熱入血分引起的耗血動血、神昏譫語的證候。這樣嚴重的證候,仲景認為只在“無犯胃及上二焦,必自愈”。仲景的這些治療措施對于少數患者可望痊愈。但多數患者則后果嚴重,對于熱入血分的重證為什么仲景采用期待治法或僅僅使用刺期門的治療?可能是仲景當時只觀察到這些疾病的現象,尚未尋找出合理有效的治法。到了葉天士、吳鞠通的時候,針對熱入血分、熱邪耗血動血的特點,便有了“入血就恐耗血動血,直須涼血散血”的治法?,F在治療溫病的血分病變,涼血散血常用犀角地黃湯;涼血散血、清熱解毒常用清瘟敗毒飲。因此,涼血法是溫病學派的新的發展,顯著提高了溫病治療的效果。

(7)開竅法

開竅法具有清心化痰、芳香透絡、開閉通竅的作用。用于治療溫病邪陷心包、神昏舌謇的證候。對于這類證候,傷寒學派和溫病學派有不同的認識。有傷寒學派醫家認為,神昏譫語屬于麻杏石甘湯證,重則為承氣湯證,如《經方實驗錄》說:“所謂溫邪上受,首先犯肺,逆傳心包者,即系麻杏石甘湯重證,不能解于桑菊銀翹,乃傳為腸熱,腸熱不已,灼及神經,發作神昏譫語,遂致逆轉心包耳,肺熱傳為腸熱之后,肺熱每因而消,此時若但治其肺熱,縱用麻杏石甘湯極重之量,必然無濟。當用承氣湯法,去其腸熱”。此說與仲景陽明神昏譫語之說,確系一脈相承。

而溫病學派則看法不同,認為溫病神昏譫語,多系邪陷心包,熱毒內閉,或為濕熱痰濁蒙蔽心包所致。熱邪內陷心包者,葉氏已廣泛運用牛黃丸、至寶丹治療。到吳鞠通時,新制安宮牛黃丸。從此以后,安宮牛黃丸、紫雪丹、至寶丹就成溫病邪陷心包的常用成藥了;濕濁蒙蔽心包者,治用菖蒲郁金湯之類。

結合臨床,熱盛神昏之證,其中部分患者,用麻杏石甘湯治療,也可見效,但對熱毒內閉之重證,就不如用牛黃、紫雪、至寶效果好了。具有清心開竅的牛黃等開竅良藥,早載于《神農本草經》,仲景未曾使用。具有清心開竅的紫雪丹、至寶丹等成方,也首載于宋代《和劑局方》,在葉天士之前,治療溫病鮮有用之者。這些清心開竅的良藥成方,到了葉天士、吳鞠通時就廣泛運用,后世溫病學家把安宮牛黃丸、紫雪丹、至寶丹譽為治療溫病的三大法寶。從這一治法的動用情況,可以看出葉、吳兩氏慧眼卓識的一斑。

(8)熄風法

是治療抽風痙厥的一種方法。本法具有涼肝、滋陰潛鎮、平肝熄風的作用,常用于溫病熱盛動風或陰虛風動之證,對于溫病動風證候的治療,傷寒法和溫病法治療各有不同。仲景指出:“痙為病,胸滿口噤,臥不著腳攣急,必齒,可與大承氣湯”。分析其意,即指里熱內盛劫灼津液,筋脈失養,形成口噤嚙齒、角弓反張、四肢攣急等,可用大承氣湯急瀉存陰以解痙??梢娭倬鞍牙餆崾⒁鸬纳窕枳d語、抽風痙厥證都歸屬陽明熱,都用承氣湯治療,溫病學派則認為,溫病熱極生風,治宜涼肝熄風,方如羚羊鉤藤湯之類。

溫病后期,真陰欲竭,水不涵木,虛風內動,治誼滋補腎陰,平肝熄風,方如大定風珠之類。溫病動風之證,承氣湯是其治法之一,而涼肝熄風、滋陰熄風等治法,運用更為廣泛,療效良好。

(9)滋陰法

以滋陰生津藥物為主的治法,稱為滋陰法。溫熱之邪最易傷津劫液,而陰液的存亡,關系著疾病的預后。因此,滋陰法是溫病的重要治法。

仲景治療溫病,運用了滋陰的治法。如熱病傷津,汗出之后,大煩渴不解,脈洪大者,治用白虎加人參湯以清熱生津;熱病傷陰,陰虧于下,陽盛于上,心中煩而不得臥者,治以黃連阿膠湯以滋陰降火;大熱已退,胃虛精傷,余熱未除,虛羸少氣,氣逆欲吐者,治以竹葉石膏湯以生津益氣,養陰清熱。此外,對于陽明里結,熱盛傷津,傷寒中還有急下存陰的間接治法。

溫病學派發展了熱病傷陰的理論,特別強調甘寒生津、咸寒養液的治法,制定了許多養肺陰、養胃陰、補肝腎陰液的良方數十首,給滋陰法增添豐富的內容。所以《傷寒論》和溫病學派治療溫病重視存陰的運用,屬于寶貴的經驗總結。

(10)固脫法

固脫法是治療虛脫的一種急救方法。溫病虛脫,由于熱盛傷陰引起,多表現為亡陰。并可因熱極生寒,轉化為亡陽之證。 《傷寒論》對溫病亡陽之證,論述其詳。創造了四逆湯、四逆加人參湯、真武湯、附子湯、參附湯、回陽急救湯等回陽救逆方藥,但對亡陰則有所忽視。溫病學派對于溫病虛脫之證,除了繼續回陽救逆治法外,還補充了亡陰的治法,運用生脈散、加減復脈湯、一甲復脈湯、二甲復脈湯、三甲復脈湯等治療,全面地論述了溫病虛脫的診治,而且還補充了閉、脫并見的證候,提出了固脫開竅并用的治法,見地獨到,符合實踐。

四、探討

第一,從上述比較分析中看出,《傷寒論》治療溫病有一定成就,但不成熟、不系統。如解表用峻猛之劑,不夠輕清靈活;清氣、和解、化濕、通下、滋陰等法雖已具備,但內容狹窄,不能滿足臨床需要。對溫病神昏譫言、抽風痙厥等癥,統統歸屬陽明里熱,未能認為熱入營血的本質,缺乏清營涼血、開竅熄風治法,運用承氣湯治療這類病證,縱然也可獲救,但畢竟遠遜于溫病學派治法。故近代著名傷寒學家所著《經方實驗錄》作了客觀評論。對《傷寒論》中“傷寒,若吐、若下后不解,不大便五六日,上至十余日,日晡所發潮熱,不惡寒,獨語如見鬼狀;若劇者,發則不識人,循衣摸床;惕而不安,微喘、直視,脈弦則生,澀者死。微者,但發熱譫語者,大承氣湯主之?!边@段條文,曹穎甫、姜佐景師生作了具體分析。佐景按:“可見腦神經病至于不識人,至于獨語如鬼狀,至于循衣摸床,至于脈澀者,其微者大承氣湯尚可得而主之,其劇者縱投本湯亦無效矣。熱毒熏灼神經,則見痙攣抽搐,是即所謂肝風動陽。羚羊角涼和神經,使之舒靜,故用之得法合量,可以治大承氣湯所不能治之證”。其師穎甫贊同佐景論斷,并指出:“足見治危重之證,原有經方所不備,而借力于后賢之發明者,故治病貴具通識也”。

第二,后世溫病學派治療太陽溫病,基本不用傷寒體系的辛溫解表劑,這未免糾偏過頭了,忽視了辛溫或辛涼法治療溫病外有表寒證在特殊情況下的作用。已故名老中醫蒲輔周,善于使用麻黃、蘇葉之類辛溫解表藥治療風溫初起而有表寒證者,常收到滿意效果。蒲老的經驗,對于如何全面理解溫病表寒證治法,給我們啟示很大。部分溫病學派醫家治療少陽溫病把柴胡劑列為禁用之列,實屬偏見所致。溫病學派在大量補充發展解表、和解、化濕、通下、滋陰治法,特別是創造清營、涼血、開竅、熄風治法,更是治法上的重大新貢獻。

第三,關于《傷寒論》與溫病學派這二者之間的關系,我認為后世的溫病學派導源于《傷寒論》。如以溫病學派的代表著作之一《溫病條例》為例,大體上可以看出二者之間的繼承與發揚關系。吳氏在該書中引用《傷寒論》條文有數十條(引其意),引用方劑數十首。在上焦篇引用了仲景白虎湯、白虎加人參湯、白虎加桂枝湯、梔子豉湯等,并在白虎湯、白虎加人參湯的基礎上,創制了加減玉女煎、化斑湯;在中焦篇引用了仲景大、小調胃承氣湯、梔子豉加甘草湯、梔子豉加生姜湯、梔了柏皮湯、茵陳蒿湯、五苓湯、理中湯、四逆湯等,并在三承氣湯的基礎上增加了多首臨床實用的承氣湯;在下焦篇引用了仲景黃連阿膠湯、抵當湯、小建中湯、黃土湯、小青龍湯、麻杏甘石湯,葶藶大棗瀉肺湯、大黃附子湯、鱉甲煎丸、烏梅丸、白頭翁湯等,還對炙甘草湯作了合理化裁,創造了加減復脈湯及三甲復脈湯,給滋陰法增添了新鮮內容,并對仲景核桃(仁)承氣湯進行加減,創造了桃仁承氣湯等。

由此可見,后世溫病治法導源于《傷寒論》治法,而又大量補充、發展,突破了《傷寒論》的治法,這個關系是十分明顯的。關于二者的成就與貢獻,如果就事論事的話,當然以葉天士、吳鞠通為首的溫病學派在治療溫熱病方面比《傷寒論》成就大的多,科學得多。但我們不能割斷歷史看問題,從古至今,如果說在溫病治療發展史上有兩大劃時代的成就,那么第一應歸功于張仲景,第二則歸功于葉天士、吳鞠通為首的溫病學派。

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